Disturbo Ossessivo Compulsivo: le ossessioni

Disturbo Ossessivo Compulsivo

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo è uno dei problemi psicologici più invalidanti e subdoli nel panorama della psicopatolgia. È composto da due tipologie di sintomi che si legano tra di loro in un circolo vizioso: le ossessioni e le compulsioni. In questo articolo ci occuperemo dell’aspetto ossessivo rimandando ad uno scritto successivo l’aspetto compulsivo.

Le ossessioni possono essere descritte come pensieri, impulsi o immagini ricorrenti, persistenti ed intrusivi che causano ansia e disagio marcato; nonostante la persona riconosca che tali processi di pensiero sono attivati dalla propria mente non riesce né a sopprimerli né ad evitarli. Spesso l’unica “arma” (che come vedremo si rivelerà un boomerang) che l’individuo ha per neutralizzare il pensiero sono le compulsioni, ovvero comportamenti ripetitivi che hanno il solo scopo di interrompere temporaneamente i pensieri ossessivi (ad esempio compiere rituali, pronunciare “parole magiche”, lavarsi decine di volte le mani, ecc). Sfortunatamente il sollievo che la persona ottiene è soltanto temporaneo, le compulsioni non fanno altro che accrescefe il problema, portando la persona ad attivare nuovi pensieri angoscianti ed incontrollabili che scatenano altri comportamenti compulsivi in un circuito patologico senza fine.

Disturbo Ossessivo Compulsivo, il meccanismo delle ossessioni

L’aspetto fondamentale del funzionamento ossessivo è il bisogno costante di mantenere il controllo; pianificare tutto fin nei minimi particolari per evitare di essere preda dell’ansia. Purtroppo il desiderio di controllare l’incontrollabile, come l’esito degli eventi futuri, porta la persona proprio a perdere il controllo di sé. Ogni qual volta si presenta un evento di difficile gestione il soggetto cortocircuita, perdendosi in uno sciame di rimuginazioni che finiscono con il paralizzarlo. Per quanto vari possano essere i contenuti e le tipologie di pensiero, il meccanismo è sempre lo stesso, il desiderio di evitare l’incertezza che innesca pensieri intrusivi e circolari senza fine.

Un esempio particolarmente frequente che rintracciamo nel Disturbo Ossessivo Compulsivo è quello della persona che cerca il ragionamento perfettamente logico; in questo caso il soggetto tenta di ricondurre qualunque evento, situazione, condizione sotto il controllo di un ragionamento logico impeccabile. Spiegare nella maniera più rigorosa aspetti che non si prestano a questo tipo di analisi, come le emozioni o gli atteggiamenti ambivalenti tipici della coppia, provoca veri e propri disastri personali e relazionali.

L’ossessivo si riconosce molto facilmente perche è sempre teso, attivo, vigile. Se inizialmente può apparire come un protettore rassicurante a cui affidarsi, una relazione più stretta ne identificherà subito le fragilità; il fatto che nella sua mente tutto debba quadrare al millimetro rende l’ossessivo inadatto al rapporto di coppia poiché costantemente autoriferito.

Strategie di soluzione

Il percorso terapeutico nel Disturbo Ossessivo Com

pulsivo può essere molto arduo e lungo, anche se la situazione deve essere considerata caso per caso. Uno dei bersagli importanti della terapia deve essere becessariamente il controllo. La persona deve lentamente ri-apprendere una gestione della realtà più fatalista e meno rigida, secondo l’adagio che per crescere, per cambiare è sempre necessaria una quota di disordine.

Sessuologo: quando iniziare una terapia sessuale breve

Il sessuologo è il professionista che si occupa dei disturbi sessuali e delle parafilie (le vecchie “perversioni”). Può essere psicologo o medico, quello che è importante è che abbia compiuto degli studi specifici in merito. La sua funzione è quella di diagnosticare la tipologia del problema portato (se si tratta di un disturbo del desiderio, dell’eccitamento o dell’orgasmo) ed impostare una terapia atta a risolverlo. La mia esperienza sul campo, tuttavia, mi porta a pensare che le terapie sessuali “brevi“, che utilizzo con buon successo, possono essere impiegate solo con alcuni tipi di persone.

Terapia sessuale breve, quali circostanze

Vi sono pochi dubbi riguardo al fatto che certi pazienti potranno trarre beneficio da un intervento centrato sul sintomo (impotenza, anorgasmia, eiaculazione precoce). Infatti, un sessuologo possiede una gamma di “tecniche” da applicare al singolo individuo o alla coppia, che hanno come obiettivo la riduzione della sintomatologia. Recenti studi evidenziano come l’efficacia di questa tipologia di intervento varia dal 50 all’80%. Tuttavia, il fatto che ci sia una fetta importante di persone che non riesce ad usufruire di un intervento puramente tecnico di breve durata ci pone importanti interrogativi.

Quello che risulta evidente agli “addetti ai lavori” è che le terapie brevi (7/8 sedute circa) sono efficaci in soggetti con una struttura solida, che vivono un rapporto di coppia sufficientemente equilibrato e che non hanno altri sintomi se non un ansia da prestazione connessa con standard elevati e/o distorti su come dovrebbe essere un rapporto sessuale. La psiche di queste persone è adeguatamente allenata ad affrontare lo stress e non necessita primariamente di un percorso lungo finalizzato ad esplorare aspetti più profondi.

Il sessuologo e la psicoterapia

Ci sono situazioni, per altro frequenti, in cui il sessuologo è costretto a ripiegare su tipologie di intervento più vicine alla psicoterapia. Si tratta della cura di quelle persone in cui il sintomo sessuale è solo la punta dell’iceberg. In tali soggetti la problematica sessuale può essere una “falsa traccia” per distrarre il professionista da altri problemi assai più gravi ed urgenti. In alcune situazioni la sessualità con i suoi disagi diventa una sorta di contenitore di difficoltà coniugali, personali o familiari che sono causa e non conseguenza della disfunzione sessuale. Dunque, quelle persone i cui problemi sessuali sono associati a disturbi di personalità (ad esempio, disturbo di personalità borderline o narcisistico) o a gravi sintomatologie ansiose e dell’umore (ad esempio, attacchi di panico o depressione) non trarranno beneficio da una terapia focalizzata breve e non dovrebbero essere trattati primariamente con questa forma di intervento.

Il sessuologo e la coppia

Se la persona che si rivolge al sessuologo vive all’interno di una relazione di coppia stabile e duratura, ritengo sia di fondamentale importanza coinvolgere entrambi i partner. Anche in questo caso però la terapia sessuale breve è opportuna solo in presenza di coppie sufficientemente armoniose e “funzionanti”. Coppie caratterizzate da un grado elevato di conflittualità o con sentimenti cronici di amarezza e frustrazione reciproca non sono adatte ad un intervento breve ma necessitano di una presa in carico ad ampio respiro che tenga conto dei vari aspetti di una relazione a due. A questo proposito è interessante notare che  quando il Viagra (Sidenafil) fu lanciato sul mercato americano, la salita alle stelle per gli uomini con disfunzione erettile portò alla luce una varietà di problemi coniugali nelle coppie, che avevano raggiunto un equilibrio stabile sul piano fisico ed emotivo proprio grazie al sintomo sessuale.

Il trattamento dei sintomi sessuali deve pertanto essere altamente individualizzato e basato su un’attenta analisi clinica/psicologica, che non può prescindere anche da una valutazione organica la quale escluda problemi di tipo medico.

Il conflitto di coppia: le 4 regole della comunicazione


Ogni terapeuta che si occupa di coppie e famiglie sa che un nucleo familiare non è semplicemente la somma delle singole parti. Due individui che si uniscono portano con sé la loro storia individuale, le esperienze fatte, la cultura di appartenenza e, soprattutto, le influenze della propria famiglia di origine. Questo significa che ogni legame di coppia è influenzato da tanti altri soggetti invisibili, che in parte condizionano il presente del rapporto, rendendo indispensabile la comunicazione su tali influenze che concretamente divengono regole e ruoli genitoriali.

Non c’è coppia né famiglia senza comunicazione. È attraverso il modo in cui comunichiamo che si gettano le basi dei rapporti, delle relazioni e della qualità della vita familiare. In una celebre opera, “La pragmatica della comunicazione umana”, vengono individuati 4 assiomi o regole generali della comunicazione che risultano particolarmente efficaci per comprendere il funzionamento familiare ed il conflitto di coppia.

Primo assioma: non si può non comunicare

Parlare con qualcuno, dire qualcosa, non ha che fare soltanto con il linguaggio parlato. Ad esempio è intuibile quanto il silenzio possa essere fortemente comunicativo; può indicare rispetto, rabbia, indifferenza, tatto. Anche in modo involontario, potremmo dire inconscio, finiamo con il veicolare messaggi fatti di gesti, comportamenti, espressioni del volto e posizioni del corpo.

Secondo assioma: ogni comunicazione ha un aspetto di contenuto ed un aspetto di relazione

All’interno di una comunicazione vanno distinti due livelli; il primo è quello di contenuto, che dice cosa stai comunicando. Il secondo è il livello di relazione, che dice il tipo di rapporto che vuoi instaurare con l’interlocutore. Il contenuto si esprime su un piano verbale (<<metti le tue cose apposto>>, ad esempio), la relazione si intuisce dalla dimensione non verbale (il tono più o meno acuto, l’espressione del volto, la gestualità, la posizione del corpo con cui diciamo una frase). Il livello di contenuto è fondamentale per quanto riguarda il significato, quello di relazione per il senso, ovvero su come il significato di un messaggio debba essere interpretato.
Terzo assioma: ogni comunicazione può essere punteggiata in modo diverso.

La punteggiatura è una sorta di sceneggiatura comunicativa, che sottolinea le relazioni di causa/effetto tra gli attori di un messaggio. Un esempio aiuterà a capire. Il marito se ne sta in poltrona a leggere il giornale, completamente assorto e disinteressato rispetto al mondo circostante; la moglie lo rimprovera per questo suo atteggiamento indifferente. Tale spiegazione può calzare con il punto di vista della moglie (“si fa sempre gli affari suoi….”). Il marito potrebbe punteggiare in un altro modo; il continuo brontolio di mia moglie fa si che mi allontani e mi isoli spesso, leggendo. Questo tipo di ribaltamento causale può essere utilzzato in ogni narrazione.
Quarto assioma: la comunicazione può essere simmetrica o complementare.

La natura delle relazioni si può definire in funzione di un rapporto di uguaglianza o differenza. Nel caso ci sia uguaglianza si parla di relazione simmetrica, altrimenti, complementare. Nello scambio simmetrico gli interlocutori si considerano sullo stesso piano di “potere”, quindi i partecipanti rispecchieranno l’uno il comportamento dell’altro, rendendo più frequente lo scontro (rapporto dipendente-dipendente o il conflitto di coppia ad es.). Nella comunicazione complementare invece un soggetto assume una posizione superiore rispetto all’altro (rapporto madre-figlio). Ogni individuo nelle proprie relazioni ha rapporti complementari e simmetrici, i quali nel tempo possono cambiare, come nel caso dell’invecchiamento o di una malattia.

Questo elenco esemplificativo ha lo scopo di far riflettere sull’importanza della comunicazione nella coppia e nella famiglia. Vivere con l’altro significa comunicare, non solo contenuti, l’oggetto delle nostre discussioni, ma soprattutto i nostri stati d’animo ed il tipo di rapporto che vogliamo instaurare con l’altro. È proprio su questo tipo di aspetti che tende ad innescarsi il conflitto di coppia. Un’efficace psicoterapia di coppia non può prescindere dall’analisi e dall’intervento sui pattern comunicativi.

Abbuffate. Le caratteristiche del “Binge Eating Disorder”

I disturbi dell’alimentazione più frequenti sono l’Anoressia nervosa e la Bulimia: la prima caratterizzata dall’ossessione di mantenere un peso corporeo al di sotto di quello minimo normale, la seconda contraddistinta soprattutto da ricorrenti “abbuffate”, seguite da condotte di compensazione (vomito autoindotto, uso di lassativi, diuretici, digiuno o attività fisica praticati in maniera eccessiva) attuate allo scopo di non prendere kg. Entrambe queste problematiche di origine psicologica si fondano su un’alterata percezione della propria immagine corporea e del peso (molte persone si percepiscono grasse anche se sono emaciate).

Risulta spesso difficile tracciare una linea di demarcazione netta tra Anoressia e Bulimia; molti autori hanno evidenziato che esiste una sovrapposizione nel 50% dei casi, dove il sintomo maggiormente condivisibile è rappresentato proprio dalle abbuffate. Tale problema si presenta, in ogni caso, anche isolato dai più celebri disturbi alimentari sopracitati, prendendo il nome clinico di “abbuffata compulsiva” (Binge Eating Disorder). Si tratta di un fenomeno che ha una forte incidenza sulla popolazione generale, anche se occorre ricordare che molti non arrivano mai a consultarsi con uno specialista, sottraendosi dalle stime. Normalmente un “binge eater” riferisce di consumare una grande quantità di cibo in un tempo limitato, durante il quale percepisce una totale perdita di controllo, ovvero la spiacevole sensazione di fare qualcosa che non si dovrebbe fare, ma che non si riesce ad evitare, insieme al godimento e alla pena legati al fatto.

La ricerca internazionale è concorde nell’attribuire una pluralità di fattori che, con maggiore o minore incidenza, a seconda dei casi, possono essere alla base del problema:

1) Fattori predisponenti, cioè aspetti “interni”, che riguardano la struttura psicologica dell’individuo, e che predispongono il soggetto ad alcune difficoltà psicologiche, tra cui il Binge Eating:

– una persistente sensazione di insoddisfazione, caratterizzata da scarsa autostima, pensieri di svalutazione o di fallimento;

– la tendenza al perfezionismo, caratteristiche che predispongono alle restrizioni dietetiche e al bisogno di controllo, per ottenere il quale si deve agire sul peso e sulla forma del corpo;

– il funzionamento familiare;

– la tendenza ad escludere le emozioni dolorose, spesso attraverso la messa in atto di comportamenti impulsivi;

2) Specifici stimoli attivanti, si tratta di elementi “esterni”, più immediati, in grado di partecipare alla crisi bulimica. Sono raggruppati in due grandi categorie:

– craving per il cibo, che deriva dagli sforzi estremi  tesi al controllo del peso. La dieta, infatti, spesso pre-esiste al Binge eating, contribuendo a causarlo, promuovendo uno stile alimentare strettamente regolato che incrementa il rischio di abbuffate.

– stati emotivi negativi, abbassamento dell’umore, ansia, disforia, anche momentanea, tendono a precipitare la crisi bulimica, la quale diviene una sorta di via di fuga dai sentimenti negativi.

Nel breve periodo l’abbuffata può essere considerata un meccanismo di difesa che permette all’individuo un sollievo temporaneo dalla percezione negativa di sé e dei propri sentimenti. Si tratta però di una tregua transitoria che, al contrario, finisce per impedire al soggetto di mettere in pratica strategie più congrue.
Nel lungo periodo il Binge Eating intensifica le sensazioni di colpa, di disgusto di sé, di perdita di controllo. Da un punto di vista strettamente medico, le “abbuffate compulsive”, sfociano spesso nell’obesità, generando problematiche consequenziali, come ipertensione, diabete e malattie cardiovascolari.

Le strategie terapeutiche per questa patologia si fondano sull’acquisizione di una serie di abilità:

1.    individuare le emozioni e gli stimoli esterni che innescano l’abbuffata;

2.    acquisire strategie alternative per fronteggiare queste emozioni;

3.    imparare ad esprimere verbalmente i sentimenti negativi;

4.    attuare un automonitoraggio delle proprie abitudini alimentari;

Ognuno di questi punti non rappresenta una “ricetta preconfezionata”, utile indiscriminatamente per tutti; ma si basa su un processo di conoscenza approfondita delle caratteristiche della singola persona e dei problemi relazionali collegati con il sintomo.

Ossessione. Quando la mente è prigioniera di se stessa

“Sono ossessionato da un pensiero”, “Non riesco a togliermi dalla mente questo problema”, “Non posso smettere di pensarci”, sono tutte espressioni che qualche volta abbiamo pronunciato e che indicano la tendenza umana universale a voler risolvere con la razionalità, con la ragione, i problemi che la vita ci pone di fronte.

Se in alcune circostanze questa strategia rappresenta un’ottima via di “uscita”, nel momento in cui diventa l’unica modalità, si trasforma in ossessione.

Il disturbo ossessivo, massima espressione di questa tendenza, è appunto caratterizzato da un vero e proprio assedio da parte di idee, immagini, paure, dubbi, interrogazioni a cui l’individuo si sottopone e che, allo stesso tempo non riesce a respingere. Le motivazioni per cui la persona scivola in questa “trappola” possono essere molteplici, connesse alla storia peculiare, presente e passata, dell’individuo, a problematiche relazionali (sentimentali o familiari), a particolari momenti evolutivi. Solo una conoscenza approfondita può rivelarlo.

Ma nel momento in cui l’idea ossessiva si impianta come un tarlo nella nostra mente come facciamo per rimuoverla? Spesso tentiamo di eliminare il “chiodo” attraverso un percorso “logico”, di ragionamento mentale. Molti rimangono prigionieri della riflessione non riuscendo più a distinguere tra problema e soluzione. In queste occasioni sta succedendo solo una cosa, si sta RIMUGINANDO e la rimuginazione da strumento per spiegare si trasforma in meccanismo circolare imprigionante.

L’ossessivo che si cimenta nella sua rimuginazione può essere paragonato ad uno studente di matematica impegnato a risolvere un problema o un’equazione. In partenza sarà convinto che il procedimento che sta utilizzando lo porterà ad ottenere un risultato, ossia la soluzione della sua espressione. Al termine dell’espressione può accorgersi che il risultato ottenuto non è quello atteso, quindi si sentirà costretto a ripercorrere la procedura utilizzata e, il più delle volte, la stessa procedura, nella convinzione di essersi perso qualche passaggio o di aver saltato qualche numero.

Ripercorso il tutto, alla fine, osserva che non ottiene ancora alcun risultato o che questo continua ad essere diverso da ciò che si aspettava. Ancora e ancora torna a percorrere il procedimento iniziale ma niente, non ottiene ciò che cerca. Ecco che laconvinzione di un risultato che è lì che aspetta solo di essere trovato fa si che il nostro studente torni a ribattere ancora, ancora e ancora la stessa strada già utilizzata. E’ così che la trappola “devo riuscire a tutti i costi a risolvere il problema!” scatta. “Ci sarà una soluzione” afferma lo studente, “e io la troverò” imprigionandosi da solo in una ricerca senza uscita.

Il problema, tuttavia, non sta nella soluzione non trovata ma nel percorso procedurale utilizzato; spesso nella vita ci troviamo di fronte ad “espressioni” il cui risultato è impossibile da trovare con la logica. Non c’è soltanto la razionalità come strategia ma anche l’emozione, la capacità di rimanere nel dubbio, la comprensione che le situazioni sono ambigue e non categorizzabili.

Ossessione. Quanto la mente è prigioniera di se stessa

L’ossessivo si pone nella stessa condizione dello studente, che cerca di risolvere una espressione che non può essere risolta. L’espressione in questione è spesso rappresentata da un dubbio che riguarda l’amore, l’affetto verso un famigliare, il suo orientamento sessuale, un’azione commessa qualche tempo prima, una parola detta o ricevuta, un desiderio perverso verso qualcuno e così via. Il rimuginatore cerca, in una di queste occasioni, una conclusione in grado di risolvere razionalmente la questione, che sia in grado di mettere un punto definitivo; una soluzione del tipo “ah ecco non posso essere gay- ma certo che amo il mio ragazzo- ah si in questo modo non sono certo un pedofilo- ovvio che quell’azione non mi procurerà conseguenze…..”ecc.

Ma, dal momento in cui il lavorio mentale non è in grado di portarlo là dove vorrebbe, poiché ad ogni conclusione altri dubbi emergono, torna a ripercorrere la serie di operazioni mentali senza interruzione, nella convinzione illusoria di ottenere l’illuminazione che lo rassicurerà in via definitiva. Il disco si ripete all’infinito con un dispendio di tempo ed energia, oltre ad un disagio non indifferente. La rimuginazione potrà essere interrotta solo quando ci permettiamo di sentire che il lavoro mentale che si sta effettuando non porta da nessuna parte, se non alla ripetizione infinita. Il benessere non sarà ottenuto, quindi, dalla ricerca ma dalla scelta di non cercare!

Il rimuginatore è un ricercatore senza speranza che troverà sollievo solo se smetterà la sua indagine mentale, iniziando ad utilizzare il cuore.

L’utilizzo della diagnosi in un’ottica complessa. La prospettiva sistemica

Una delle malattie più diffuse è la diagnosi

Karl Kraus, 1912

 

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Il tema della diagnosi dei disturbi psichici, nell’ultimo decennio, ha ripreso un posto centrale tra le diverse scuole di psicoterapia. La mia posizione critica rispetto alla scarsa utilità terapeutica della diagnosi medico-nosografica è già stata esposta in un post precedente (http://spazioinascolto.altervista.org/dottore-che-cosa-ho-i-rischi-della-diagnosi/); qui cercherò di occuparmi di alcune posizioni cliniche che potremmo definire “alternative” al classico “etichettamento sintomatologico” e che pongono al centro della definizione psicopatologica l’aspetto relazionale/contestuale. Il tentativo che mi propongo, in questo e nei prossimi post, è quello di creare un filo rosso tra i diversi approcci terapeutici, sostanziato dal desiderio condiviso da differenti “scuole di psicoterapia” di inquadrare il disagio psichico in un’ottica complessa. Inizierò dalla psicoterapia sistemica, sottolineando i 4 parametri di valutazione essenziali che il clinico utilizza per ottenere una più chiara comprensione della situazione di difficoltà su cui si trova ad intervenire.

  1. Quali sono i modelli di interazione impiegati? Questo livello fa riferimento alle modalità con cui avvengono gli scambi comunicativi della persona che si rivolge a noi con chi condivide il suo contesto relazionale significativo (famiglia, amici, luogo di lavoro, ecc.). I ruoli giocati nella relazione sono fluidi, intercambiabili, o rigidi. C’è una struttura di relazione fondata sulla dominanza/sottomissione (rapporto complementare) oppure di conflitto per il “potere” (rapporto simmetrico).
  2. Quale è la storia del “sintomo”? Aspetto fondamentale per il clinico non è solo capire che costellazione sintomatologica ha di fronte (per poi magari utilizzare la tecnica adeguata…) ma comprendere come la patologia si sia strutturata nel tempo, cristallizzandosi nella vita della persona. Cosa è accaduto nel periodo in cui il sintomo si è manifestato? Come ha gestito, sia l’individuo che le persone intorno a lui, il disturbo? Quali cambiamenti nei rapporti interpersonali ha prodotto?
  3. Quale è il momento del ciclo vitale? Con questa domanda si fa riferimento al particolare momento evolutivo attraversato dal consultante e dalla sua famiglia/coppia, nel momento in cui si è verificato il sintomo. Si tratta del tempo dello “svincolo”, quando il soggetto entra nell’adultità dovendosi costruire un futuro lontano dal nucleo familiare, nella fase di costruzione della coppia, nel momento della nascita di un figlio. E’ importante riuscire a cogliere come il sintomo si costruisce intersecandosi con lo specifico periodo vitale percorso dal soggetto.
  4. Quale è l’assunto fondamentale mediante cui si struttura la vita della persona? Ogni individuo acquisisce nel corso della sua storia personale una filosofia di costruzione della realtà, che inquadri se stesso e attribuisca senso al mondo che lo circonda. E’ fondamentale per lo psicologo capire quale è la componente attraverso cui l’individuo racconta se stesso e la sua esperienza. Chi ha pratica con la psicoterapia avrà avuto a che fare con persone che narrano la maggior parte della loro esistenza secondo alcuni dei seguenti assunti: “Devo essere perfetto”, “devo essere amato da tutti e farmi accettare”, “Non mi posso fidare della gente”, “E’ tutta colpa mia”, ecc.

Come possiamo vedere ciascuno dei punti corrisponde ad una domanda. La persona viene dunque interrogata e, ciò che è più importante, questo viene fatto nella sua soggettività e tenendo in primaria considerazione il contesto relazionale. Alla fine del percorso quello che rimane non è un “dato”, né una categoria, ma un’ipotesi, che non va interpretata all’interno di un’accezione sperimentale, dunque, semplicemente “vera o falsa”. Infatti l’ipotesi che emerge dall’incontro delle risposte ai quesiti è più o meno “utile”, rispetto alla sua capacità di produrre un cambiamento. Vero e proprio obiettivo della diagnosi al servizio della terapia. Davanti ad un sistema che, metaforicamente, ha nella rigidità delle sue certezze il fulcro della sua patologia, è sterile che il clinico contrapponga a queste le proprie certezze, come accade con le categorie diagnostiche tradizionali. E’ invece più utile che, attraverso la formulazione di ipotesi che sono già “interventi”, il terapeuta attivi nel sistema la possibilità di rimettere in discussione quelle certezze.

Di che cosa si occupa la psicologia?

La realtà non esiste, l’hanno inventata gli uomini per i loro scopi.
Angelo Fiore, 1963

 

realtà

Di che cossi occupa la psicologia? E’ una domanda provocatoria, perniciosa, ma assolutamente non scontata. Un po’ essa rappresenta la “croce e la delizia” della nostra disciplina. Se ci mettessimo totalmente d’accordo sulla risposta forse perderemmo importanti opportunità di riflessione e di crescita; allo stesso tempo, il conflitto che spesso scaturisce dalle diverse posizioni emergenti fa perdere credibilità alla professione, paradossalmente rendendo “vero” il vecchio adagio: “Siamo tutti un po’ psicologi”, nel senso che ognuno può dire la sua.

Ritornando alla domanda incipit del testo, credo che dieci psicologi chiusi dentro una stanza farebbero fatica a mettersi d’accordo: chi direbbe il comportamento, chi l’inconscio, chi il rapporto mente cervello, chi i sistemi familiari, chi i processi di pensiero, chi la narrazione, ecc.

Anche noi vogliamo dire la nostra. Dal nostro punto di vista l’oggetto di studio della psicologia è la relazione, l’analisi della quale permette di sviluppare una teoria che diventa anche tecnica, seppure non nel modo tradizionale di intenderla. Vediamo di spiegare meglio.

Quanto la relazione sia strumento dell’intervento, o quanto ne sia cornice, come vedremo, fa la differenza.

Pensiamo ad una gamma di diverse posizioni psicologiche: lo sperimentatore, lo psicologo “tecnico” ed il consulente. Lo sperimentatore osserva le reazioni del soggetto sottoposto a stimoli, all’interno di un contesto “controllato”, il laboratorio. Infatti tutte le variabili alternative a quelle studiate sono ritenute trascurabili, convenzionalmente irrilevanti, in particolare per quanto riguarda le dimensioni emozionali.

Lo psicologo “tecnico”, invece, applica le sue procedure  “standard” alla domanda di consulenza posta dal paziente. Il tipo di relazione che si instaura tra psicologo e cliente, in questo caso, si fonda sulla dimensione della “dipendenza”. L’intervento diventa “rito”; a domanda rispondo. Chi dipende da chi non è ancora chiaro. Il cliente che accetta la tecnica del professionista o lo psicologo che risponde automaticamente alla domanda posta dal paziente?

Certo è che lo psicologo tecnico è più strettamente in relazione con lo sperimentatore di quanto non lo sia con il paziente. Infatti, lo psicologo applica al caso che si presenta in studio procedure derivate dai principi generali che lo sperimentatore gli ha fornito attraverso l’analisi di laboratorio.

Il consulente, per utilizzare una terminologia cara a Renzo Carli,  al contrario fonda l’intervento sulla specifica relazione che si viene a creare con il cliente. Non ha la pretesa del “controllo” delle variabili, non teme la soggettività tanto da redigere rigidi protocolli nel tentativo, utopico, di escluderla; non ha i problemi dello sperimentatore né quelli del “tecnico”. Riteniamo che non esiste in psicologia alcun tipo di relazione diretta causa/effetto, né modelli standard di lettura del contesto relazionale.

Solo attraverso la sospensione dell’azione tecnica, esclusivamente mediante la riflessione sulla relazione terapeutica, la consulenza può essere conoscenza e fonte di sviluppo per i nostri clienti.

Finché la relazione sarà pensata come cornice o, addirittura, come elemento di disturbo da “controllare”, ogni intervento non sarà altro che un prodotto statistico e normalizzante.Questa è la nostra idea dell’oggetto della psicologia.

“Dottore che cosa ho?” I rischi della diagnosi

Ci si forma nelle relazioni, ci si ammala nelle relazioni, ci si cura con le relazioni”

Franco Di Maria, 2010 

 

diagnosi

Sul tema della diagnosi vi sono diverse posizioni ideologiche, che variano da chi sostiene che la diagnosi non esiste, a chi la considera solo un ingiusto sistema di etichettamento, a chi pensa che la diagnosi sia una fase essenziale dell’intervento psicologico/psicoterapeutico. E’ bene precisare che in questa sede quando utilizziamo il termine “diagnosi” facciamo riferimento esclusivo alla dimensione nosografico-descrittiva della stessa. Quindi alla componente diagnostica che la psicologia condivide con la psichiatria e che si fonda sulla descrizione dei sintomi che “creano” il disturbo.

Molti dei sostenitori dell’utilità della diagnosi sottolineano che senza di essa sarebbe impossibile accedere ai trattamenti del sistema sanitario, che l’attività di ricerca sull’efficacia degli interventi sarebbe ostacolata, che altrimenti risulterebbe complessa la comunicazione tra professionisti diversi. Alcuni ritengono anche che il bisogno di comprensione del paziente, legato alla necessità di dare un senso al proprio disagio, nel momento in cui viene soddisfatto attraverso l’uso della diagnosi (“Lei ha questo problema…”) può rappresentare un sollievo.

Dal nostro punto di vista, i vantaggi sopraelencati sono effimeri e di gran lunga secondari, rispetto ai rischi legati ad un sistema di classificazione psicologico. Possiamo identificare due ordini di problematiche connesse alla diagnosi psichiatrica, uno legato ai limiti dell’attuale sistema classificatorio (DSM IV-TR, ICD 10), un altro connesso alla logica che l’impiego della classificazione innesca.

Relativamente al primo ordine di rischi intanto possiamo affermare che il DSM da luogo ad un’eccessiva sovrapposizione di patologie nella stessa persona, visto che in media il numero di disturbi riscontrati nel medesimo paziente è assai più elevato di quanto è atteso sulla base del calcolo della probabilità. Questo solleva forti dubbi sulla capacità del DSM di saper distinguere tra loro disturbi differenti.

Inoltre va constato che, a causa della moltitudine dei sintomi ascritti alla stessa patologia, persone con la stessa diagnosi possono presentare quadri sintomatologici profondamente diversi. Questo ci consente di affermare che vi è un’eccessiva eterogeneità dello strumento valutativo, soprattutto per quanto riguarda i “disturbi di personalità”.

Va poi considerato che molti disturbi psicopatologici descritti nei manuali diagnostici sono semplicemente bidimensionali. O hai la patologia o non ce l’hai. Ciò costituisce una forzatura evidente poiché elimina ogni possibile sfumatura che, chi ha dimestichezza con l’ambito clinico, ha certamente incontrato.

Infine è evidente che alcuni dei problemi clinici riportati dai pazienti, fonte di notevole sofferenza ed estremamente invalidanti, sono assolutamente inclassificabili all’interno dei sistemi nosografici attuali. Pensiamo ad una moglie di mezza età che ha appena scoperto che il marito è omosessuale, ad una giovane donna che si trova a ripetere da anni lo stesso copione nelle storie affettive, ad una coppia che ha perso un figlio, al malessere provocato dalla precarietà del lavoro. Non tutte queste persone possono rientrare nell’Asse I o II del DSM, pur presentando alcuni sintomi.

 

La presenza di una diagnosi che si riduce all’identificazione di un disturbo, come accennato in precedenza, produce un secondo ordine di problemi che si collocano ad un livello “meta”, rispetto all’efficacia del sistema di classificazione stesso. L’identificare un disturbo che devia dalla normalità innesca un tipo di azione nello psicologo che ha a che fare con il riportare il paziente alla condizione precedente il problema. Si parla cioè di correzione del deficit. Ciò che si persegue è la riconduzione ad uno stato di normalità, la recessione del sintomo, la modificazione del comportamento verso livelli più adeguati. Hai l’ansia? Dobbiamo toglierla. Hai paura di stare con gli altri? Dobbiamo potenziare le capacità relazionali. E così via. L’identificare il disturbo in questi termini ci impedisce di effettuare riflessioni sul “senso” del problema, costringendoci a vedere il sintomo come la difficoltà del paziente e non come conseguenza di un contesto che è cambiato. In questo modo la riflessione sulle relazioni all’interno delle quali i sintomi si sviluppano diviene arduo, quasi inutile.

 

Purtroppo questa competenza la psicologia, sempre più medicalizzata, sembra averla dimenticata, costringendoci a giocare la partita sul campo della psichiatria, che a mio avviso ha regole del gioco che non possono essere le nostre. Un farmaco agisce sul disturbo. Deve farlo anche l’agire psicologico?

Autismo, quale intervento?

Oggi vorrei affrontare un tema diverso, quello dell’Autismo e delle possibilità di intervento psicologico su questa patologia infantile. Le ragioni di questa scelta sono molteplici; nella mia esperienza clinica mi sono occupato in più di una circostanza del problema, sia in bambini che in adolescenti finanche in persone adulte. Dunque la conosco. Inoltre mi preme pubblicizzare un’iniziativa, un convegno che oggi viene tenuto a Siena, Palazzo Patrizi ore 15:00, ed organizzato dall’associazione “Piccolo Principe” che appunto si occupa del problema Autismo. Da un punto di vista strettamente descrittivo la patologia è estremamente eterogenea; attualmente il DSM IV (Manuale diagnostico APA) parla di Disturbi Pervasivi dello Sviluppo di cui l’Autismo ne rappresenta una fetta. Ciò che accomuna i disturbi dello “Spettro Autistico” è:

1. Alterazione e distorsione delle relazioni sociali.

2. Alterazione e compromissione della comunicazione (verbale e non verbale).

3. Marcata restrizione del repertorio di attività ed interessi.

Queste linee guida per la diagnosi sono accompagnate da indicazioni più precise per la categorizzazione del problema singolo all’interno di una delle quattro aree che costituiscono lo Spettro Autistico: Disturbo Autistico, Disturbo di Rett, Disturbo Disintegrativo, Disturbo di Asperger. Ciò che mi preme aggiungere e che deriva dalla mia esperienza sul campo con persone, soprattutto bambini, a cui è stata attribuita questa infausta diagnosi è la presenza nella loro storia di traumi molto precoci. Ad esempio il lutto di un genitore nei primi mesi di vita, la presenza di gravi patologie psichiatriche in almeno un membro della coppia genitoriale, l’abbandono del nucleo familiare da parte del padre o della madre. Sottolineo questo perché molti degli studi che attualmente riguardano le cause dell’Autismo fanno riferimento a problemi neurologici/genetici. In realtà ritengo che questi eventuali “deficit fisiologici” non riescano a spiegare in toto lo sviluppo della patologia. All’interno di una visione complessa della genesi del disturbo ritengo più appropriata, per spiegare la genesi della “malattia”, una teoria più generale definita diatesi/stress. Secondo questo modello il disturbo clinico è il risultato dell’interazione tra una pluralità di fattori di cui quelli biologici ne costituiscono solo una parte ed ai quali si aggiungono quelli psicologici ed ambientali. Questo risulta molto importante per due ragioni. In primo luogo ci permette di individuare situazioni a rischio orientando interventi possibili di prevenzione. Ad esempio in presenza di traumi precoci nel contesto familiare o sociale in cui il neonato è inserito, tali da mettere a rischio la qualità delle prime interazioni sociali di cui il soggetto ha assoluto bisogno per un “sano” sviluppo, potremmo ipotizzare interventi di sostegno al nucleo genitoriale.

In secondo luogo adottare una visione più complessa del problema ci consente di pensare  ad interventi più efficaci che non coinvolgano soltanto il bambino ma anche il contesto all’interno del quale è inserito. Questo a mio avviso significa accompagnare le classiche terapie volte a mitigare l’isolamento, le stereotipie e i deficit relazionali (siano esse di natura farmacologica e/o psicologica) con interventi psicoterapici o di sostegno rivolti alle famiglie in modo tale che essi siano protratti nel tempo e tengano conto dei peculiari bisogni di sviluppo di ciascuno membro. Questo significa spostare il focus dal bambino al contesto di vita, inclusa anche la scuola, dato che sé esso contribuisce alla genesi del disturbo può anche essere utile strumento terapeutico.

Presentazione Spazio in Ascolto

Salve a tutti sono il dr. Francesco Mori, psicologo psicoterapeuta psicodiagnosta, ho inteso aprire questo spazio web per confrontarmi con persone che devono fronteggiare disturbi psicologici e che attualmente non hanno risorse sufficienti per permettersi una psicoterapia o una consulenza psicologica. Sono graditi anche gli interventi di colleghi che intendono confrontarsi con le situazioni cliniche che stanno affrontando, al fine di poter produrre uno scambio reciproco di idee e possibili sviluppi del loro lavoro psicoterapeutico.  Mi impegno a postare ogni giorno interventi clinici con cui mi trovo a confronto (ovviamente nel rispetto della privacy dei miei clienti), idee circa il senso di una terapia, descrizioni di possibili situazioni di disagio psichico.

Grazie per ora

Francesco Mori