La diagnosi in un’ottica complessa. La prospettiva psicodinamica

se vogliamo comprendere i sintomi, dobbiamo conoscere qualcosa della persona che li ospita

Gabbard, 2005

diagnosi psicodinamica

Attualmente, la prospettiva che in psicologia racchiude quella miriade di scuole di pensiero che hanno avuto origine dalla metapsicologia freudiana e che vanno sotto l’appellativo di orientamento “psicodinamico”, è quella che maggiormente diffida dell’attività diagnostica tradizionale. Riprendendo un espressione di Nancy Mc Williams (1994) per molti psicoanalisti diagnosi è una “brutta parola”. Impegnarsi in una diagnosi appare poco rilevante al fine di comprendere le dinamiche psicologiche profonde, se non addirittura controproducente, nella misura in cui implica un atteggiamento distaccato ed oggettivante- il contrario di quella partecipazione al modo di pensare e di sentire dell’altro che permette di avvicinarsi alla sua dinamica inconscia. Riteniamo, in accordo con queste posizioni, che per il clinico formulare una diagnosi, se intesa nella sua accezione più riduttiva, e cioè come attribuzione di un’etichetta nosografica ai problemi ed ai disturbi di una persona, non dovrebbe essere la sua preoccupazione principale. Allo stesso tempo, pensiamo che il processo diagnostico non andrebbe trascurato: il tipo di ragionamento che viene elaborato nella fase di conoscenza della persona è fondamentale nel percorso di cambiamento su cui dovrebbe fondarsi la psicoterapia.

Bisogna a questo punto trovare un accordo su cosa si intende per diagnosi. Se la si considera nell’accezione biomedica, come atto di identificazione di una patologia, la sua utilità in un contesto psicologico clinico è scarsa. Se, invece, pur continuando ad utilizzare il termine diagnosi, la si intende in un’accezione assai più estesa, e cioè come processo di interpretazione dei dati raccolti e di organizzazione delle inferenze sui meccanismi di funzionamento psicologici che abbia come punto di partenza conoscitivo la relazione, allora la prospettiva diagnostica può entrare utilmente a far parte dell’approccio psicodinamico.

Secondo la Mc Williams, una delle massime esperte di diagnosi in ambito psicodinamico/psicoanalitico, il percorso conoscitivo del cliente avviene attraverso l’esplorazione di tre aree:

  • l’area dei conflitti interni: questo ambito fa riferimento alla seconda topica freudiana e alla struttura di personalità che ne consegue (Es, Io, Super-Io). Valutando questa dimensione il clinico cerca di individuare eventuali conflitti pulsionali tra istanze, ad esempio tra  le motivazioni (Es o Io) e la morale della persona (Super-Io).
  • l’area dei meccanismi difensivi: esplorando questa sfera lo psicologo tenta di cogliere i principali strumenti impiegati dal soggetto per gestire l’angoscia. Autori come Kernberg e Anna Freud hanno tentato di suddividere i meccanismi difensivi in “primitivi” (negazione, scissione, identificazione proiettiva, ecc.) e di “ordine superiore” (razionalizzazione, rimozione, spostamento, ecc.); sulla base del loro utilizzo, più o meno massiccio e pervasivo, sono state proposte teorie sul funzionamento affettivo/cognitivo del paziente.
  • l’area delle relazioni oggettuali: questo spazio diagnostico si concentra sulle modalità con cui l’individuo rappresenta se stesso e le relazioni significative. Il paziente riesce a mantenere una rappresentazione di Sé integrata? Quali caratteristiche si attribuisce e quali assegna agli altri? Come si percepisce all’interno delle relazioni? Queste sono alcune delle domande a cui il terapeuta tenta di rispondere per cogliere le modalità con cui la persona si rapporta con gli “oggetti” interni ed il Sé.

La struttura diagnostica di valutazione psicodinamica, sopra descritta in modo estremamente sommario, non deve seguire uno schema di intervista fisso e precostituito. All’interno di un approccio dinamico il colloquio deve svolgersi liberamente; sarà in un secondo momento che il clinico cercherà di tradurre il groviglio di pensieri e di impressioni in una forma strutturata di riflessione clinica.

Il rischio che questo approccio corre è legato alla possibilità di “tagliare fuori” la dimensione contestuale dall’inquadramento clinico. In altre parole, l’eccessiva attenzione all’individuo può contribuire a fondare l’idea che l’apparato psichico abbia una sua autonomia “monolitica”, invariante, e che la persona è in un certo senso indipendente dall’ambiente relazionale in cui è inserita. Paradossalmente, dunque, c’è il pericolo di sostituire un’etichetta diagnostica, sebbene sommaria e poco utile come quella nosografica, con un’altra, anche se più complessa come quella idiografica. Diviene, quindi, fondamentale che la psicologia dinamica non si perda il “pezzo” che la generale svolta epistemologica in senso post-moderno ha messo a disposizione; ovvero che il processo mentale, e quindi anche quello psicopatologico, sia intrinsecamente intersoggettivo e che si pensa, si esperisce, ci si “ammala”, con altri, entro specifici contesti relazionali, culturali, sociali.  

L’utilizzo della diagnosi in un’ottica complessa. La prospettiva sistemica

Una delle malattie più diffuse è la diagnosi

Karl Kraus, 1912

 

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Il tema della diagnosi dei disturbi psichici, nell’ultimo decennio, ha ripreso un posto centrale tra le diverse scuole di psicoterapia. La mia posizione critica rispetto alla scarsa utilità terapeutica della diagnosi medico-nosografica è già stata esposta in un post precedente (http://spazioinascolto.altervista.org/dottore-che-cosa-ho-i-rischi-della-diagnosi/); qui cercherò di occuparmi di alcune posizioni cliniche che potremmo definire “alternative” al classico “etichettamento sintomatologico” e che pongono al centro della definizione psicopatologica l’aspetto relazionale/contestuale. Il tentativo che mi propongo, in questo e nei prossimi post, è quello di creare un filo rosso tra i diversi approcci terapeutici, sostanziato dal desiderio condiviso da differenti “scuole di psicoterapia” di inquadrare il disagio psichico in un’ottica complessa. Inizierò dalla psicoterapia sistemica, sottolineando i 4 parametri di valutazione essenziali che il clinico utilizza per ottenere una più chiara comprensione della situazione di difficoltà su cui si trova ad intervenire.

  1. Quali sono i modelli di interazione impiegati? Questo livello fa riferimento alle modalità con cui avvengono gli scambi comunicativi della persona che si rivolge a noi con chi condivide il suo contesto relazionale significativo (famiglia, amici, luogo di lavoro, ecc.). I ruoli giocati nella relazione sono fluidi, intercambiabili, o rigidi. C’è una struttura di relazione fondata sulla dominanza/sottomissione (rapporto complementare) oppure di conflitto per il “potere” (rapporto simmetrico).
  2. Quale è la storia del “sintomo”? Aspetto fondamentale per il clinico non è solo capire che costellazione sintomatologica ha di fronte (per poi magari utilizzare la tecnica adeguata…) ma comprendere come la patologia si sia strutturata nel tempo, cristallizzandosi nella vita della persona. Cosa è accaduto nel periodo in cui il sintomo si è manifestato? Come ha gestito, sia l’individuo che le persone intorno a lui, il disturbo? Quali cambiamenti nei rapporti interpersonali ha prodotto?
  3. Quale è il momento del ciclo vitale? Con questa domanda si fa riferimento al particolare momento evolutivo attraversato dal consultante e dalla sua famiglia/coppia, nel momento in cui si è verificato il sintomo. Si tratta del tempo dello “svincolo”, quando il soggetto entra nell’adultità dovendosi costruire un futuro lontano dal nucleo familiare, nella fase di costruzione della coppia, nel momento della nascita di un figlio. E’ importante riuscire a cogliere come il sintomo si costruisce intersecandosi con lo specifico periodo vitale percorso dal soggetto.
  4. Quale è l’assunto fondamentale mediante cui si struttura la vita della persona? Ogni individuo acquisisce nel corso della sua storia personale una filosofia di costruzione della realtà, che inquadri se stesso e attribuisca senso al mondo che lo circonda. E’ fondamentale per lo psicologo capire quale è la componente attraverso cui l’individuo racconta se stesso e la sua esperienza. Chi ha pratica con la psicoterapia avrà avuto a che fare con persone che narrano la maggior parte della loro esistenza secondo alcuni dei seguenti assunti: “Devo essere perfetto”, “devo essere amato da tutti e farmi accettare”, “Non mi posso fidare della gente”, “E’ tutta colpa mia”, ecc.

Come possiamo vedere ciascuno dei punti corrisponde ad una domanda. La persona viene dunque interrogata e, ciò che è più importante, questo viene fatto nella sua soggettività e tenendo in primaria considerazione il contesto relazionale. Alla fine del percorso quello che rimane non è un “dato”, né una categoria, ma un’ipotesi, che non va interpretata all’interno di un’accezione sperimentale, dunque, semplicemente “vera o falsa”. Infatti l’ipotesi che emerge dall’incontro delle risposte ai quesiti è più o meno “utile”, rispetto alla sua capacità di produrre un cambiamento. Vero e proprio obiettivo della diagnosi al servizio della terapia. Davanti ad un sistema che, metaforicamente, ha nella rigidità delle sue certezze il fulcro della sua patologia, è sterile che il clinico contrapponga a queste le proprie certezze, come accade con le categorie diagnostiche tradizionali. E’ invece più utile che, attraverso la formulazione di ipotesi che sono già “interventi”, il terapeuta attivi nel sistema la possibilità di rimettere in discussione quelle certezze.

“Dottore che cosa ho?” I rischi della diagnosi

Ci si forma nelle relazioni, ci si ammala nelle relazioni, ci si cura con le relazioni”

Franco Di Maria, 2010 

 

diagnosi

Sul tema della diagnosi vi sono diverse posizioni ideologiche, che variano da chi sostiene che la diagnosi non esiste, a chi la considera solo un ingiusto sistema di etichettamento, a chi pensa che la diagnosi sia una fase essenziale dell’intervento psicologico/psicoterapeutico. E’ bene precisare che in questa sede quando utilizziamo il termine “diagnosi” facciamo riferimento esclusivo alla dimensione nosografico-descrittiva della stessa. Quindi alla componente diagnostica che la psicologia condivide con la psichiatria e che si fonda sulla descrizione dei sintomi che “creano” il disturbo.

Molti dei sostenitori dell’utilità della diagnosi sottolineano che senza di essa sarebbe impossibile accedere ai trattamenti del sistema sanitario, che l’attività di ricerca sull’efficacia degli interventi sarebbe ostacolata, che altrimenti risulterebbe complessa la comunicazione tra professionisti diversi. Alcuni ritengono anche che il bisogno di comprensione del paziente, legato alla necessità di dare un senso al proprio disagio, nel momento in cui viene soddisfatto attraverso l’uso della diagnosi (“Lei ha questo problema…”) può rappresentare un sollievo.

Dal nostro punto di vista, i vantaggi sopraelencati sono effimeri e di gran lunga secondari, rispetto ai rischi legati ad un sistema di classificazione psicologico. Possiamo identificare due ordini di problematiche connesse alla diagnosi psichiatrica, uno legato ai limiti dell’attuale sistema classificatorio (DSM IV-TR, ICD 10), un altro connesso alla logica che l’impiego della classificazione innesca.

Relativamente al primo ordine di rischi intanto possiamo affermare che il DSM da luogo ad un’eccessiva sovrapposizione di patologie nella stessa persona, visto che in media il numero di disturbi riscontrati nel medesimo paziente è assai più elevato di quanto è atteso sulla base del calcolo della probabilità. Questo solleva forti dubbi sulla capacità del DSM di saper distinguere tra loro disturbi differenti.

Inoltre va constato che, a causa della moltitudine dei sintomi ascritti alla stessa patologia, persone con la stessa diagnosi possono presentare quadri sintomatologici profondamente diversi. Questo ci consente di affermare che vi è un’eccessiva eterogeneità dello strumento valutativo, soprattutto per quanto riguarda i “disturbi di personalità”.

Va poi considerato che molti disturbi psicopatologici descritti nei manuali diagnostici sono semplicemente bidimensionali. O hai la patologia o non ce l’hai. Ciò costituisce una forzatura evidente poiché elimina ogni possibile sfumatura che, chi ha dimestichezza con l’ambito clinico, ha certamente incontrato.

Infine è evidente che alcuni dei problemi clinici riportati dai pazienti, fonte di notevole sofferenza ed estremamente invalidanti, sono assolutamente inclassificabili all’interno dei sistemi nosografici attuali. Pensiamo ad una moglie di mezza età che ha appena scoperto che il marito è omosessuale, ad una giovane donna che si trova a ripetere da anni lo stesso copione nelle storie affettive, ad una coppia che ha perso un figlio, al malessere provocato dalla precarietà del lavoro. Non tutte queste persone possono rientrare nell’Asse I o II del DSM, pur presentando alcuni sintomi.

 

La presenza di una diagnosi che si riduce all’identificazione di un disturbo, come accennato in precedenza, produce un secondo ordine di problemi che si collocano ad un livello “meta”, rispetto all’efficacia del sistema di classificazione stesso. L’identificare un disturbo che devia dalla normalità innesca un tipo di azione nello psicologo che ha a che fare con il riportare il paziente alla condizione precedente il problema. Si parla cioè di correzione del deficit. Ciò che si persegue è la riconduzione ad uno stato di normalità, la recessione del sintomo, la modificazione del comportamento verso livelli più adeguati. Hai l’ansia? Dobbiamo toglierla. Hai paura di stare con gli altri? Dobbiamo potenziare le capacità relazionali. E così via. L’identificare il disturbo in questi termini ci impedisce di effettuare riflessioni sul “senso” del problema, costringendoci a vedere il sintomo come la difficoltà del paziente e non come conseguenza di un contesto che è cambiato. In questo modo la riflessione sulle relazioni all’interno delle quali i sintomi si sviluppano diviene arduo, quasi inutile.

 

Purtroppo questa competenza la psicologia, sempre più medicalizzata, sembra averla dimenticata, costringendoci a giocare la partita sul campo della psichiatria, che a mio avviso ha regole del gioco che non possono essere le nostre. Un farmaco agisce sul disturbo. Deve farlo anche l’agire psicologico?

MMPI-2 quali necessità per la psicologia

Il Minesota Multiphasic Personality Inventory, la cui prima versione nasce nel 1949, soprattutto grazie al lavoro di Hathway, è uno dei più noti strumenti per la valutazione della personalità. Esso si fonda sulla sulla classificazione psichiatrica proposta nel primo novecento, fornendo informazioni sulle caratteristiche “stabili” della persona e sulla presenza di eventuali sintomi clinici. L’MMPI, oggi arrivato alla sua seconda versione (MMPI-2), è stato pensato per la sempre più frequente necessità di giungere in breve tempo ad una diagnosi “oggettiva”, che possa essere elaborata anche da non esperti del settore, grazie alla presenza di numerosi software che elaborano i dati estrapolati dai 567 item (domande dicotomiche vero/falso) che lo compongono. Ho utilizzato a lungo questo strumento e mano mano che elaboravo ed studiavo grafici la mia perplessità aumentava.

Posso individuare due fondamentali ordini di problemi, il primo legato a questioni che nascono dentro l’accettazione dei concetti di personalità e di salute/malattia su cui l’MMPI si fonda; il secondo connesso con un’idea diversa di psicopatologia, che non si basa sulla classificazione psichiatrica ma su una concezione “contestuale e culturale” dei “problemi psichici.

  • Relativamente al primo punto, è interessante notare come l’uso massiccio della statistica sia essenzialmente connesso con il “bisogno di scientificità” che ruota attorno alla psicologia, da parte di certe scuole di pensiero che vogliono collocare la psicologia all’interno delle scienze naturali. Se la psicologia non è una scienza non è “valida”, se non ci sono riscontri “oggettivi”, leggi generali e rapporti lineari di causa effetto, come è possibile la sua efficacia. Ne consegue che la sola significatività statistica possa rendere la psicologia una scienza. Mi pongo tuttavia due interrogativi; perché è così importante che la psicologia sia nobilitata a scienza? E’ possibile pensare la psicologia in questo modo? In secondo luogo è possibile porsi domande di ordine psicologico ottenendo risposte su base statistica? Che senso domandarsi se un individuo è “isterico” (Hy) o “depresso” (D) desumendo questo da un punteggio T.
  • Rispetto al secondo punto, i miei dubbi sono legati soprattutto ad aspetti epistemologici piuttosto che metodologici. Vale a dire ha senso parlare di caetgorie diagnostiche? Ha senso pensare ad una psicologia sperimentale, in cui lo sperimentatore è in grado di controllare tutte le variabili in gioco, escludendo di fatto la relazione? Ritengo non solo che ogni categoria sia il frutto di una reificazione, di una costruzione sociale per cui le stesse scale intese come aspetti descrittivi dell’individuo perdono di senso, ma anche che l’oggetto di studio della psicologia sia lo specifico sistema relazionale, sia micro che macro, in cui l’individuo si sviluppa ed impara ad attribuire e costruire significati nel/al mondo esterno.

Lancio questi due interrogativi alla luce di un pressante ritorno del “realismo” non solo in psicologia ma in generale nelle diverse discipline umanistiche. La realtà psicologica può essere desunta da un grafico? A questo punto quali sono le differenze tra la psicologia e la psichiatria?