La diagnosi in un’ottica complessa. La prospettiva psicodinamica

se vogliamo comprendere i sintomi, dobbiamo conoscere qualcosa della persona che li ospita

Gabbard, 2005

diagnosi psicodinamica

Attualmente, la prospettiva che in psicologia racchiude quella miriade di scuole di pensiero che hanno avuto origine dalla metapsicologia freudiana e che vanno sotto l’appellativo di orientamento “psicodinamico”, è quella che maggiormente diffida dell’attività diagnostica tradizionale. Riprendendo un espressione di Nancy Mc Williams (1994) per molti psicoanalisti diagnosi è una “brutta parola”. Impegnarsi in una diagnosi appare poco rilevante al fine di comprendere le dinamiche psicologiche profonde, se non addirittura controproducente, nella misura in cui implica un atteggiamento distaccato ed oggettivante- il contrario di quella partecipazione al modo di pensare e di sentire dell’altro che permette di avvicinarsi alla sua dinamica inconscia. Riteniamo, in accordo con queste posizioni, che per il clinico formulare una diagnosi, se intesa nella sua accezione più riduttiva, e cioè come attribuzione di un’etichetta nosografica ai problemi ed ai disturbi di una persona, non dovrebbe essere la sua preoccupazione principale. Allo stesso tempo, pensiamo che il processo diagnostico non andrebbe trascurato: il tipo di ragionamento che viene elaborato nella fase di conoscenza della persona è fondamentale nel percorso di cambiamento su cui dovrebbe fondarsi la psicoterapia.

Bisogna a questo punto trovare un accordo su cosa si intende per diagnosi. Se la si considera nell’accezione biomedica, come atto di identificazione di una patologia, la sua utilità in un contesto psicologico clinico è scarsa. Se, invece, pur continuando ad utilizzare il termine diagnosi, la si intende in un’accezione assai più estesa, e cioè come processo di interpretazione dei dati raccolti e di organizzazione delle inferenze sui meccanismi di funzionamento psicologici che abbia come punto di partenza conoscitivo la relazione, allora la prospettiva diagnostica può entrare utilmente a far parte dell’approccio psicodinamico.

Secondo la Mc Williams, una delle massime esperte di diagnosi in ambito psicodinamico/psicoanalitico, il percorso conoscitivo del cliente avviene attraverso l’esplorazione di tre aree:

  • l’area dei conflitti interni: questo ambito fa riferimento alla seconda topica freudiana e alla struttura di personalità che ne consegue (Es, Io, Super-Io). Valutando questa dimensione il clinico cerca di individuare eventuali conflitti pulsionali tra istanze, ad esempio tra  le motivazioni (Es o Io) e la morale della persona (Super-Io).
  • l’area dei meccanismi difensivi: esplorando questa sfera lo psicologo tenta di cogliere i principali strumenti impiegati dal soggetto per gestire l’angoscia. Autori come Kernberg e Anna Freud hanno tentato di suddividere i meccanismi difensivi in “primitivi” (negazione, scissione, identificazione proiettiva, ecc.) e di “ordine superiore” (razionalizzazione, rimozione, spostamento, ecc.); sulla base del loro utilizzo, più o meno massiccio e pervasivo, sono state proposte teorie sul funzionamento affettivo/cognitivo del paziente.
  • l’area delle relazioni oggettuali: questo spazio diagnostico si concentra sulle modalità con cui l’individuo rappresenta se stesso e le relazioni significative. Il paziente riesce a mantenere una rappresentazione di Sé integrata? Quali caratteristiche si attribuisce e quali assegna agli altri? Come si percepisce all’interno delle relazioni? Queste sono alcune delle domande a cui il terapeuta tenta di rispondere per cogliere le modalità con cui la persona si rapporta con gli “oggetti” interni ed il Sé.

La struttura diagnostica di valutazione psicodinamica, sopra descritta in modo estremamente sommario, non deve seguire uno schema di intervista fisso e precostituito. All’interno di un approccio dinamico il colloquio deve svolgersi liberamente; sarà in un secondo momento che il clinico cercherà di tradurre il groviglio di pensieri e di impressioni in una forma strutturata di riflessione clinica.

Il rischio che questo approccio corre è legato alla possibilità di “tagliare fuori” la dimensione contestuale dall’inquadramento clinico. In altre parole, l’eccessiva attenzione all’individuo può contribuire a fondare l’idea che l’apparato psichico abbia una sua autonomia “monolitica”, invariante, e che la persona è in un certo senso indipendente dall’ambiente relazionale in cui è inserita. Paradossalmente, dunque, c’è il pericolo di sostituire un’etichetta diagnostica, sebbene sommaria e poco utile come quella nosografica, con un’altra, anche se più complessa come quella idiografica. Diviene, quindi, fondamentale che la psicologia dinamica non si perda il “pezzo” che la generale svolta epistemologica in senso post-moderno ha messo a disposizione; ovvero che il processo mentale, e quindi anche quello psicopatologico, sia intrinsecamente intersoggettivo e che si pensa, si esperisce, ci si “ammala”, con altri, entro specifici contesti relazionali, culturali, sociali.  

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