“Dottore che cosa ho?” I rischi della diagnosi

Ci si forma nelle relazioni, ci si ammala nelle relazioni, ci si cura con le relazioni”

Franco Di Maria, 2010 

 

diagnosi

Sul tema della diagnosi vi sono diverse posizioni ideologiche, che variano da chi sostiene che la diagnosi non esiste, a chi la considera solo un ingiusto sistema di etichettamento, a chi pensa che la diagnosi sia una fase essenziale dell’intervento psicologico/psicoterapeutico. E’ bene precisare che in questa sede quando utilizziamo il termine “diagnosi” facciamo riferimento esclusivo alla dimensione nosografico-descrittiva della stessa. Quindi alla componente diagnostica che la psicologia condivide con la psichiatria e che si fonda sulla descrizione dei sintomi che “creano” il disturbo.

Molti dei sostenitori dell’utilità della diagnosi sottolineano che senza di essa sarebbe impossibile accedere ai trattamenti del sistema sanitario, che l’attività di ricerca sull’efficacia degli interventi sarebbe ostacolata, che altrimenti risulterebbe complessa la comunicazione tra professionisti diversi. Alcuni ritengono anche che il bisogno di comprensione del paziente, legato alla necessità di dare un senso al proprio disagio, nel momento in cui viene soddisfatto attraverso l’uso della diagnosi (“Lei ha questo problema…”) può rappresentare un sollievo.

Dal nostro punto di vista, i vantaggi sopraelencati sono effimeri e di gran lunga secondari, rispetto ai rischi legati ad un sistema di classificazione psicologico. Possiamo identificare due ordini di problematiche connesse alla diagnosi psichiatrica, uno legato ai limiti dell’attuale sistema classificatorio (DSM IV-TR, ICD 10), un altro connesso alla logica che l’impiego della classificazione innesca.

Relativamente al primo ordine di rischi intanto possiamo affermare che il DSM da luogo ad un’eccessiva sovrapposizione di patologie nella stessa persona, visto che in media il numero di disturbi riscontrati nel medesimo paziente è assai più elevato di quanto è atteso sulla base del calcolo della probabilità. Questo solleva forti dubbi sulla capacità del DSM di saper distinguere tra loro disturbi differenti.

Inoltre va constato che, a causa della moltitudine dei sintomi ascritti alla stessa patologia, persone con la stessa diagnosi possono presentare quadri sintomatologici profondamente diversi. Questo ci consente di affermare che vi è un’eccessiva eterogeneità dello strumento valutativo, soprattutto per quanto riguarda i “disturbi di personalità”.

Va poi considerato che molti disturbi psicopatologici descritti nei manuali diagnostici sono semplicemente bidimensionali. O hai la patologia o non ce l’hai. Ciò costituisce una forzatura evidente poiché elimina ogni possibile sfumatura che, chi ha dimestichezza con l’ambito clinico, ha certamente incontrato.

Infine è evidente che alcuni dei problemi clinici riportati dai pazienti, fonte di notevole sofferenza ed estremamente invalidanti, sono assolutamente inclassificabili all’interno dei sistemi nosografici attuali. Pensiamo ad una moglie di mezza età che ha appena scoperto che il marito è omosessuale, ad una giovane donna che si trova a ripetere da anni lo stesso copione nelle storie affettive, ad una coppia che ha perso un figlio, al malessere provocato dalla precarietà del lavoro. Non tutte queste persone possono rientrare nell’Asse I o II del DSM, pur presentando alcuni sintomi.

 

La presenza di una diagnosi che si riduce all’identificazione di un disturbo, come accennato in precedenza, produce un secondo ordine di problemi che si collocano ad un livello “meta”, rispetto all’efficacia del sistema di classificazione stesso. L’identificare un disturbo che devia dalla normalità innesca un tipo di azione nello psicologo che ha a che fare con il riportare il paziente alla condizione precedente il problema. Si parla cioè di correzione del deficit. Ciò che si persegue è la riconduzione ad uno stato di normalità, la recessione del sintomo, la modificazione del comportamento verso livelli più adeguati. Hai l’ansia? Dobbiamo toglierla. Hai paura di stare con gli altri? Dobbiamo potenziare le capacità relazionali. E così via. L’identificare il disturbo in questi termini ci impedisce di effettuare riflessioni sul “senso” del problema, costringendoci a vedere il sintomo come la difficoltà del paziente e non come conseguenza di un contesto che è cambiato. In questo modo la riflessione sulle relazioni all’interno delle quali i sintomi si sviluppano diviene arduo, quasi inutile.

 

Purtroppo questa competenza la psicologia, sempre più medicalizzata, sembra averla dimenticata, costringendoci a giocare la partita sul campo della psichiatria, che a mio avviso ha regole del gioco che non possono essere le nostre. Un farmaco agisce sul disturbo. Deve farlo anche l’agire psicologico?

E’ possibile la convivenza con la diversità? Politica e regole sociali

Un linguaggio diverso è una diversa visione della vita

Federico Fellini

 

diversità

Le ultime vicende del parlamento italiano aprono alla possibilità di accettare la diversità? Passa alla camera la legge sull’omofobia, con i voti del Pd e del Movimento Cinque Stelle, il no del Pdl. Numerosi gli astenuti, molti di Scelta Civica. La palla passa al Senato e l’esito non è scontato. Cosa sta accadendo alla politica degli ultimi decenni? La questione riguarda solo aspetti ideologici o ci sono argomenti più profondi e generalizzabili? La politica, a mio avviso, ha abbandonato ogni riferimento alle idee, ai diritti, al concetto di soggettività, trasformandosi in una perenne manipolazione mediatica delle coscienze. Sembra sia stata dimenticata l’importanza comunitaria della socialità come valorizzazione delle differenze.

Le idee correnti della politica non hanno potere di cambiamento, non hanno efficacia. Hanno perso sia l’una che l’altra perché non hanno più autonomia; la politica ha circoscritto il suo orizzonte a favore di un unico, ormai vecchio, potere assoluto: quello dell’economia di mercato, divenendo unilaterale, semplicistica, priva di creatività e di immaginazione.

Il senso della differenza è dunque dimenticato, l’estraneo si trasforma in un nemico di cui non ci si può fidare. Ciò che non rientra nella concezione statistica di normalità diventa pericoloso, impedendoci di cogliere nelle differenze le risorse di cui gli altri sono portatori.

In politica si utilizzano sempre più spesso linguaggi di matrice psicologica: crisi, depressione, conflitto, marginalità.  Essi sono indicatori della sofferenza sociale e l’unico mezzo per affrontarla pare sia la repressione, il controllo e l’emarginazione, che di fatto la alimentano in un circolo vizioso che si automantiene.

Anche la psichiatria, nel corso della storia, si è messa al servizio dei “poteri forti” (politici, culturali, familiari), utilizzando il suo intervento come strumento per disfarsi della diversità, esercitando su di essa una violenza sadica, quasi a compensare l’impotenza con cui regolarmente ci si confronta quando si vuole ridurre alla normalità chi normale non è.

Diviene, dunque, fondamentale che la politica riesca a ripensare le norme comunitarie in modo tale che queste favoriscano la convivenza delle diversità; solo così, attraverso lo scambio “regolato”, l’arricchimento sarà reciproco. Nel momento in cui il confronto non è disciplinato, il diverso è ostile. Si pensi all’antichissima regola non scritta “l’ospite è sacro”, alla sua valenza di reciprocità sia nelle relazioni comuni che nell’esplorazione di paesi lontani. Senza questo assunto ogni estraneo si sarebbe presentato come pericoloso nemico.

Ogni contesto non regolato apre alla legge del più forte: dal passare avanti nelle liste d’attesa alle raccomandazioni per un posto di lavoro, dalle cordate vincenti alle massonerie, dagli amici degli amici che organizzano la vita sociale al di fuori di ogni condizione meritocratica alla sopraffazione del più forte nel traffico cittadino.

Nel momento in cui l’estraneo diviene nemico (diversamente abili, omosessuali, immigrati, “malati” psichiatrici, tossicodipendenti, ecc.) non si pone neanche il problema di entrare in relazione. Si creano così i localismi chiusi, dove la coesione è raggiunta attraverso la demonizzazione dell’altro, come nei vari “leghismi”, reattivi proprio alla carenza dello stato di elaborare regole per la convivenza.

Ritengo fondamentale che una delle funzioni dello psicologo sia quella di facilitare, entro le aree di intervento (dalla psicologia del lavoro alla psicologia clinica in senso stretto), l’elaborazione di regole che consentano il confronto con la diversità, con ciò che spaventa ed inibisce, al fine di riattivare il piacere della scoperta, del confronto, la curiosità verso il possibile, vere fonti di cambiamento e crescita personale. Speriamo che al senato non si perda l’ennesima occasione.

 

 

Psicologia e politica. Perché viviamo nella cultura del disimpegno?

 

Mai epoca fu come questa tanto favorevole ai narcisi e agli esibizionisti. Dove sono i santi? Dovremo accontentarci di morire in odore di pubblicità

Ennio Flaiano, 1973

 

La dimensione politica, oltre che pratica e pragmatica, è una dimensione mentale. La sua principale problematica è la gestione del rapporto con l’altro all’interno della comunità. Tale questione è strettamente psicologica: “come devo gestire la relazione con gli altri?”, “quali sono le regole scritte e non scritte che guidano la convivenza civile?”, “come è possibile governare la molteplicità di interessi e bisogni, spesso contrapposti, che originano nella comunità?”. Ognuno di tali quesiti è interno oltre che sociale. Ogni conflitto collettivo è il riflesso di problematicità interne e personali e, viceversa, le problematiche comunitarie diventano questioni interne.

Queste riflessioni ci consentono di capire perché la politica esiste praticamente in ogni struttura sociale; perché esistono conflitti, antagonismi irriducibili, che l’individuo ha bisogno di sentire risolti.

Attualmente, forse come mai prima nella cultura moderna, stiamo assistendo ad uno scollamento tra comunità e politica; le persone non sentono più il bisogno di occuparsi della cosa pubblica, il senso di cittadinanza, come valore condiviso, è al minimo storico. A che cosa può essere attribuito tutto questo?

Ritengo che al di là delle aspettative (ripetutamente) tradite dai vari gruppi politici, che non si sono dimostrati all’altezza etica, prima che pragmatica, di occuparsi efficacemente del res publica, vi siano delle componenti sociali più profonde alla base del disimpegno politico.

Viviamo in una cultura profondamente narcisistica, nel senso radicale e negativo del termine. La prevalenza assoluta è accordata ai bisogni e ai diritti individuali; l’importante è essere unici, visti, rappresentati, clickati e ricordati. In tutto questo lo spazio mentale dedicato alla comunità diviene sempre più fievole e precario. Non c’è più senso di appartenenza collettiva, la società è diventata il singolo individuo.

Al fondamentalismo collettivo, tipico di alcune culture integraliste che poco spazio lasciavano alle differenze e al dissenso dal pensiero comune, si è sostituito un individualismo totale, in cui l’altro, il diverso, l’estraneo, chiunque si frapponga al soddisfacimento immediato dei propri bisogni, diviene il nemico.

L’ideologia dell’unico uomo al comando, se stesso, crea la necessità di rimanere sempre giovani, di permanere oltre il dovuto all’interno di condizioni immature e infantili, di lottare contro tutte quelle regole del vivere comune, che appaiono limiti all’onnipotenza individuale ma senza le quali la convivenza sarebbe impossibile. Purtroppo non riusciamo a fare i conti con l’esistenza dell’altro, dei suoi propri bisogni e desideri, considerati illegittimi quando non coincidenti con i nostri.

Tutto questo su un piano psicologico clinico si traduce in disturbi depressivi sempre più frequenti nella pratica clinica, in cui ci si sente sconfitti e abbattuti quando non possiamo vivere al livello di standard “eroici” che ci vedono al centro della scena. La cultura moderna è una cultura narcisistica. Chi non insegue il sogno è perduto. Purtroppo politica compresa.

MMPI-2 quali necessità per la psicologia

Il Minesota Multiphasic Personality Inventory, la cui prima versione nasce nel 1949, soprattutto grazie al lavoro di Hathway, è uno dei più noti strumenti per la valutazione della personalità. Esso si fonda sulla sulla classificazione psichiatrica proposta nel primo novecento, fornendo informazioni sulle caratteristiche “stabili” della persona e sulla presenza di eventuali sintomi clinici. L’MMPI, oggi arrivato alla sua seconda versione (MMPI-2), è stato pensato per la sempre più frequente necessità di giungere in breve tempo ad una diagnosi “oggettiva”, che possa essere elaborata anche da non esperti del settore, grazie alla presenza di numerosi software che elaborano i dati estrapolati dai 567 item (domande dicotomiche vero/falso) che lo compongono. Ho utilizzato a lungo questo strumento e mano mano che elaboravo ed studiavo grafici la mia perplessità aumentava.

Posso individuare due fondamentali ordini di problemi, il primo legato a questioni che nascono dentro l’accettazione dei concetti di personalità e di salute/malattia su cui l’MMPI si fonda; il secondo connesso con un’idea diversa di psicopatologia, che non si basa sulla classificazione psichiatrica ma su una concezione “contestuale e culturale” dei “problemi psichici.

  • Relativamente al primo punto, è interessante notare come l’uso massiccio della statistica sia essenzialmente connesso con il “bisogno di scientificità” che ruota attorno alla psicologia, da parte di certe scuole di pensiero che vogliono collocare la psicologia all’interno delle scienze naturali. Se la psicologia non è una scienza non è “valida”, se non ci sono riscontri “oggettivi”, leggi generali e rapporti lineari di causa effetto, come è possibile la sua efficacia. Ne consegue che la sola significatività statistica possa rendere la psicologia una scienza. Mi pongo tuttavia due interrogativi; perché è così importante che la psicologia sia nobilitata a scienza? E’ possibile pensare la psicologia in questo modo? In secondo luogo è possibile porsi domande di ordine psicologico ottenendo risposte su base statistica? Che senso domandarsi se un individuo è “isterico” (Hy) o “depresso” (D) desumendo questo da un punteggio T.
  • Rispetto al secondo punto, i miei dubbi sono legati soprattutto ad aspetti epistemologici piuttosto che metodologici. Vale a dire ha senso parlare di caetgorie diagnostiche? Ha senso pensare ad una psicologia sperimentale, in cui lo sperimentatore è in grado di controllare tutte le variabili in gioco, escludendo di fatto la relazione? Ritengo non solo che ogni categoria sia il frutto di una reificazione, di una costruzione sociale per cui le stesse scale intese come aspetti descrittivi dell’individuo perdono di senso, ma anche che l’oggetto di studio della psicologia sia lo specifico sistema relazionale, sia micro che macro, in cui l’individuo si sviluppa ed impara ad attribuire e costruire significati nel/al mondo esterno.

Lancio questi due interrogativi alla luce di un pressante ritorno del “realismo” non solo in psicologia ma in generale nelle diverse discipline umanistiche. La realtà psicologica può essere desunta da un grafico? A questo punto quali sono le differenze tra la psicologia e la psichiatria?

Quale futuro per la psicologia?

Scrivo questo post con un po’ di preoccupazione. Sto preparando il mio primo concorso pubblico per 1 posto da Dirigente Psicologo. Cerco di capire come affrontarlo al meglio, quali possono essere gli argomenti nel mare magnum psicologico oggetto del concorso. Scorro su internet alcuni Forum, in cui dialogo con persone che hanno già tentato e/o superato esami analoghi. Chiedo lumi. In modo univoco mi viene detto che fondamentale per la preparazione è il DSM IV. Rimango un po’ basito, anche se forse non dovrei. Ciò che più mi stupisce è che questo sembri naturale, il messaggio celato dei colleghi/naviganti è <<che ti aspettavi?>>, <<…e che cosa dovrebbe sapere uno psicologo se non il DSM?>>. Ma….?

Per i non addetti ai lavori che accedono al blog, il DSM, ora arrivato alla sua quarta versione, è il Manuale Diagnostico scritto dall’American Psychiatric Association. Si tratta di una sorta di elenco del telefono, in cui tutti i disturbi conosciuti (sarebbe meglio dire costruiti…) sono classificati sulla base dei sintomi. Non c’è dubbio che sia essenziale per la psichiatria, che soprattutto agisce per eliminare il sintomo attraverso il farmaco, ma che cosa c’entra la psicologia con quello strumento. La diagnosi psicologica non è descrittiva. La diagnosi psicologica (ammesso che ce ne sia una univoca e questa è probabilmente responsabilità della nostra categoria…) ha come centro l’individuo nella sua interezza, soprattutto nelle sue “parti sane”, nelle sue potenzialità. Sono gli aspetti forti di una persona che dovrebbero in primis motivare il progetto terapeutico che elaboriamo per i nostri clienti. E’ come se per descriverci dovessimo cominciare dalle nostre debolezze….

Ogni patologia che rintracciamo nel DSM IV, altro non è che deviazione dalla normalità, la differenza tra quella persona, portatrice del disturbo/problema, e l’individuo “normale”, rappresentante della maggioranza. Non dimentichiamoci che nella versione precedente del testo APA (DSM III) tra le perversioni c’era l’omosessualità….

A lungo i poteri forti si sono serviti della normalità per allontanare, vessare, stigmatizzare minoranze. Dentro la logica della normalità l’estraneo fa paura, diventa un nemico da combattere oppure qualcuno da “integrare”, nel senso di normalizzare. Per quanto ancora la psicologia deciderà di seguire questa forma mentis.